Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) QTN3X6CJMU
2269657657838978
FEMME
Nom (de l'acte de naissance) : AUVRAY

Nom d'usage : AUVRAY

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : CHLOE SARAH ELODIE

Né(e) le : 21/12/2015 À: ROUEN

Taille : 121 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 76 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 9 ROUTE DE MOULINEAUX RESIDENCE DU BAC

Code postal : 76530 Commune : LA BOUILLE

Téléphone : 0652020706

MERE Nom : DILER

Prénom(s) : ELODIE EMMANUELLE LYDIE

Né(e) le 02/05/1987 À: ROUEN

PERE Nom : AUVRAY

Prénom(s) : DAMIEN

Né(e) le : 26/08/1984 À: ROUEN

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 29/03/2023
Signature du demandeur en âge de
(signature à effectuer en mairie)
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MIN-3.5