Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
EZ5WN1WA63

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : BIZE

Nom d'usage : FAURE

Il s'agit du nom de votre : EPOUX

Mot devant le nom d'usage : EPOUX(SE)

Prénom(s) : MANON DENISE

Né(e) le : 14/03/1996 À: LYON 3E ARRONDISSEMENT

Taille : 161 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 69 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 97 RESIDENCE COSTA CARAIBE PARC DE LA BAIE ORIANTALE

Code postal : 97800 Commune : SAINT-MARTIN

Téléphone : 0691261511

PÈRE Nom : BIZE

Prénom(s) : RENÉ SYLVESTRE

Né(e) le : 17/05/1964 À: VAULX-EN-VELIN (069)

MÈRE Nom : CHARRETON

Prénom(s) : SYLVIE MARTINE

Né(e) le : 04/08/1967 À: LYON 2E ARRONDISSEMENT (069)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 25/01/2024

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5