Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
4MN2AEUFUL

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : MATEI

Nom d'usage : MATEI

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : CRISTINA-IULIANA

Né(e) le : 23/05/1985 À: BUCAREST

Taille : 168 CM

Département de naissance : Pays de naissance : ROUMANIE

Adresse vérifiée par Justif’Adresse en date du 28/10/2023 valable jusqu’au 27/10/2024.

Adresse : 686 CHEMIN DU PAL

Code postal : 03290 Commune : DOMPIERRE-SUR-BESBRE

Téléphone : 0783788006

PÈRE Nom : MATEI

Prénom(s) : ILIE

Né(e) le : 28/07/1959 À: ROUMANIE

MÈRE Nom : VARZARU

Prénom(s) : MARIETA

Né(e) le : 26/11/1958 À: ROUMANIE

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 28/10/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5