Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) W3UZ0E8MAG
2269208734430991
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : BAYA GOYO

Prénom(s) : ABHLAN KENNY

Né(e) le : 22/01/2005 À: POISSY

Taille : 190 CM Couleur des yeux : VERTE

Département de naissance : 78 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 11 CHEMIN DE LA PRAIRIE

Code postal : 78230 Commune : LE PECQ

Téléphone : 0618068664

MÈRE Nom : SOLESME

Prénom(s) : ANNE MARIE

Né(e) le : 12/10/1980 À: SAINT-CLOUD (092)

PÈRE Nom : BAYA GOYO

Prénom(s) : HARRYS

Né(e) le : 31/07/1980 À: KINSHASA

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 09/02/2024

Signature du demandeur

(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-16