Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
935NT7ZNNW

HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : FISCAL

Prénom(s) : THOMAS

Né(e) le : 22/03/1999 À: LES ABYMES

Taille : 175 CM

Département de naissance : 971 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : CHAMP FLEURIE ROUTE DE CHAMP FLEURIE

Code postal : 97111 Commune : MORNE-À-L'EAU

Téléphone : 0690935171

PERE Nom : FISCAL

Prénom(s) : SAMUEL

Né(e) le 07/04/1962 À: GRAND-BOURG (971)

MERE Nom : BIRHUS

Prénom(s) : TANIA

Né(e) le : 03/11/1972 À: GRAND-BOURG (971)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 19/03/2023

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5