Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
13SMPAULQH

HOMME
Nom (de l'acte de naissance) FIDAN

Prénom(s) YADIGER

Né(e) le 25/02/1978 À : BLOIS

Taille : 172 CM
Département de 41 Pays de naissance FRANCE

Adresse : 52 RUE DES PINS

Code postal 57070 Commune METZ
Téléphone : 0760351813

PÈRE Nom : FIDAN

Prénom(s) YASAR
Né le 00/00/1951 À : KELKIT

MÈRE Nom : GUL

Prénom(s) NADIME
Née le 10/02/1952 À : KELKIT

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date 13/05/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5