Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
2L585F2R93

HOMME
Nom (de l'acte de naissance) : FABBRI BERETTI

Prénom(s) : MICHEL MICKAEL TANCREDO DOMINIQUE

Né(e) le : 31/12/2010 À: GROSSETO

Taille : 173 CM

Département de naissance : Pays de naissance : ITALIE

Adresse : RESIDENCE LA CLAIRIERE ROCADE BOULEVARD LOUIS CAMPI

Code postal : 20090 Commune : AJACCIO

Téléphone : 0783941364

PERE Nom : FABBRI

Prénom(s) : MICHEL PAUL

Né(e) le 16/06/1967 À: AJACCIO

PARENT PARENT INCONNU

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 21/03/2023
Signature du demandeur en âge de
(signature à effectuer en mairie)
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MIN-3.5