Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
4YQFSK3PGK

HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : BETTICHE

Nom d'usage : AYMEN

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : AYMEN

Né(e) le : 26/12/2000 À: BOURDJ BOU ARREDJ

Taille : 183 CM

Département de naissance : Pays de naissance : ALGÉRIE

Adresse : 7 RUE GUIZOT 2 IEME ÉTAGE

Code postal : 94120 Commune : FONTENAY-SOUS-BOIS

Téléphone : 0758739902

MÈRE Nom : LACHAHAB

Prénom(s) : NOURA

Né(e) le : 23/06/1971 À: MANSOURA

PARENT PARENT INCONNU

Né(e) le : À:

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 07/07/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5