Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 64SE7C3G5K
2269150841264010
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : SCOTTI

Prénom(s) : FLAVIO

Né(e) le : 05/11/2004 À: ALBI

Taille : 177 CM Couleur des yeux : GRIS_VERT

Département de naissance : 81 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 7242 ROUTE DE SÉNOUILLAC

Code postal : 81150 Commune : FAYSSAC

Téléphone : 0668344392

PÈRE Nom : SCOTTI

Prénom(s) : ANTHONY

Né(e) le : 25/01/1975 À: MEAUX (077)

MÈRE Nom : MONTAGUT

Prénom(s) : MELANIE

Né(e) le : 03/12/1978 À: ALBI (081)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 21/01/2024

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5