Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 6RM1HK7KU6
2270531021414572
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : CELIK

Nom d'usage : MUSTAPHA

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : MUSTAPHA

Né(e) le : 07/08/1996 À: SARLAT-LA-CANÉDA

Taille : 180 CM Couleur des yeux : NOIRE

Département de naissance : 24 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : RUE RUE GUY MOQUET

Code postal : 24120 Commune : TERRASSON-LAVILLEDIEU

Téléphone : 0768923129

PÈRE Nom : CELIK

Prénom(s) : SEVKET

Né(e) le : 21/12/1972 À: YALVAC , TURQUIE

MÈRE Nom : BAS

Prénom(s) : GUNAY

Né(e) le : 05/05/1974 À: YALVAC , TURQUIE

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 21/02/2024

Signature du demandeur

(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-16