Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale
État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 6NKZE86FA7
2270699739777765
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : JELASSI

Nom d'usage : JELASSI

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : MADYAN

Né(e) le : 10/07/2013 À: NICE

Taille : 155 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 06 Pays de naissance : FRANCE

Adresse vérifiée par Justif’Adresse en date du 22/04/2024 valable jusqu’au 22/04/2025.

Adresse : 18 RUE DESJOBERT 2EME ÉTAGE

Code postal : 06700 Commune : SAINT-LAURENT-DU-VAR

Téléphone : 0634152449

MÈRE Nom : GHRIBI

Prénom(s) : RIM

Né(e) le : 06/05/1980 À: TUNISIE

PÈRE Nom : JELASSI

Prénom(s) : NABIL

Né(e) le : 09/12/1970 À: HENCHIR KALBOUSI

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 22/04/2024

Signature du demandeur en âge de signer

(signature à effectuer en mairie)
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-16