Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande

(passeport) d'identité) PLJ2BW03E3
2269831788010457 2269831788068851
FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : KASTIEL

Nom d'usage : KASTIEL

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : LÉOSA BYNUSA

Né(e) le : 11/05/2003 À: SAINT-LAURENT-DU-MARONI

Taille : 167 CM Couleur des yeux : NOIRE

Département de naissance : 973 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 821 AVENUE CHARVEIN YA ET SIONG

Code postal : 97360 Commune : MANA

Téléphone : 0694977970

PÈRE Nom : KASTIEL

Prénom(s) : LÉO

Né(e) le : 08/04/1964 À: PARAMARIBO

MÈRE Nom : KAPPASIE

Prénom(s) : ANTOINETTE

Né(e) le : 01/08/1967 À: PARAMARIBO

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 02/06/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5