Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale d'identité

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
6SYAW3M05J

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : MENUAULT

Nom d'usage : MOUMNI

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : AICHA SARAH

Né(e) le : 05/05/1988 À: CHOLET

Taille : 160 CM Couleur des yeux : NOIRE

Département de naissance : 49 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 16 RUE MAURICE GENEVOIX

Code postal : 49300 Commune : CHOLET

Téléphone : 0750920958

MERE Nom : MENUAULT

Prénom(s) : LIONELLE

Né(e) le 16/06/1943 À: SAINT-MAURICE-LA-FOUGEREUSE (079)

PERE Nom : MOUMNI

Prénom(s) : AHMED

Né(e) le : 17/04/1924 À: MARETH

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 17/03/2023

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5