Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
CSUZNRPJXB

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : MACIN

Nom d'usage : AUGEREAU

Il s'agit du nom de votre : EPOUX

Prénom(s) : ALICE LAURE JILL

Né(e) le : 18/05/1993 À: CHOLET

Taille : 163 CM

Département de naissance : 49 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 12 RUE JOACHIM DU BELLAY

Code postal : 49130 Commune : LES PONTS-DE-CÉ

Téléphone : 0664056541

PÈRE Nom : MACIN

Prénom(s) : PHILIPPE

Né(e) le : 03/07/1963 À: SAINT-CLAUDE (971)

MÈRE Nom : BARON

Prénom(s) : VERONIQUE

Né(e) le : 25/05/1963 À: CHOLET (049)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 14/03/2024

Signature du demandeur

(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-16