Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

N° du timbre fiscal N° de pré-demande :

(passeport) E4MM4B00KS
2266332894787713
Homme
Nom (de l'acte de naissance) : TALBART

Prénom(s) : JEAN MICHEL JACQUES

Né(e) le : 26/03/1964 À : SAINT-MAUR-DES-FOSSÉS

Taille : 178 cm Couleur des yeux : MARRON
Département de naissance : 75 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 17 RUE BEC ESCALIER A

Code postal : 76000 Commune : ROUEN
Téléphone : 0616138255

PÈRE Nom : TALBART

Prénom(s) : JACQUES CAMILLE
Né le : 09/09/1926 À : PARTHENAY

MÈRE Nom : DENTES

Prénom(s) : NICOLE MONIQUE
Née le : 17/04/1937 À : ORAN

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 01/09/2018

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.3