Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) GLYCQK47XQ
2268819989567991
FEMME
Nom (de l'acte de naissance) ZELLER
Deuxième nom : /
Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) LAURA ANNA

Né(e) le 09/06/1999 À : STRASBOURG

Taille : 170 CM Couleur des yeux MARRON_VERT
Département de 67 Pays de naissance FRANCE

Adresse : 17 RUE DU GÉNÉRAL DE GAULLE

Code postal 67530 Commune OTTROTT
Téléphone : 0671242910

PÈRE Nom : ZELLER

Prénom(s) CHRISTIAN
Né le 01/03/1967 À : STRASBOURG

MÈRE Nom : KLEIN

Prénom(s) CATHERINE
Née le 09/02/1971 À : STRASBOURG

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date 30/05/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5