Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
7CJ4SAC7HQ

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : BEJAMIN

Nom d'usage : NEGRIT

Il s'agit du nom de votre : EPOUX

Prénom(s) : WILDA

Né(e) le : 25/06/1981 À: POINTE-À-PITRE

Taille : 162 CM

Département de naissance : 971 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : SIMONET CHEZ MRS NEGRIT FLORIAN

Code postal : 97190 Commune : LE GOSIER

Téléphone : 0690201277

MÈRE Nom : MORACE

Prénom(s) : VIANA

Né(e) le : 11/02/1966 À: LÉOGANE

PÈRE Nom : BEJAMIN

Prénom(s) : JOSEPH CLAUD

Né(e) le : 00/00/1960 À: HAÏTI

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 17/08/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5