Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande :

d'identité) M8YURJN73F
2266735549631133
Femme
Nom (de l'acte de naissance) : MOLINENGO

Prénom(s) : CAROLINE

Né(e) le : 27/10/1991 À : MARSEILLE 12E ARRONDISSEMENT

Taille : 167 cm
Département de naissance : 13 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 3 PLACE HÔTEL DE VILLE

Code postal : 83470 Commune : SAINT-MAXIMIN-LA-SAINTE-BAUME
Téléphone : 0688885722

PÈRE Nom : MOLINENGO

Prénom(s) : RICHARD
Né le : 02/05/1969 À : MARSEILLE 4E ARRONDISSEMENT (013)

MÈRE Nom : PANTAGIS

Prénom(s) : VALERIE
Née le : 31/05/1967 À : MARSEILLE 4E ARRONDISSEMENT (013)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 10/08/2020

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.4