Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
F8N5JW7MRQ

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : FERREIRA

Nom d'usage : FEREIRA

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : CHARLÈNE CYNTHIA

Né(e) le : 11/04/2002 À: ISTRES

Taille : 159 CM

Département de naissance : 13 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 22 CHEMIN DES MOISSONEURS

Code postal : 13270 Commune : FOS-SUR-MER

Téléphone : 0781045113

PERE Nom : MADUREIRA FERREIRA

Prénom(s) : JORGE FERNANDO

Né(e) le 16/09/1979 À: VILA BOA DE QUIRES

MERE Nom : DUVAUX

Prénom(s) : CYNTHIA MARTINE ANNICK

Né(e) le : 07/07/1979 À: MARTIGUES (013)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 25/02/2023

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5