Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande

d'identité) 2S77N2U3SH
2268725420769686
FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : TOURE

Prénom(s) : GOUNDOBA

Né(e) le : 27/11/1992 À: CAEN

Taille : 166 CM

Département de naissance : 14 Pays de naissance : FRANCE

Adresse vérifiée par Justif’Adresse en date du 14/09/2023 valable jusqu’au 13/09/2024.

Adresse : 5 RUE DES PRÉMONTRÉS 2EME ÉTAGE PORTE 10

Code postal : 14280 Commune : SAINT-GERMAIN-LA-BLANCHE-HERBE

Téléphone : 0635130246

PÈRE Nom : TOURE

Prénom(s) : OMAR

Né(e) le : 14/01/1952 À: KANDIALON SÉNÉGAL

MÈRE Nom : SYLLA

Prénom(s) : FATOU

Né(e) le : 23/05/1969 À: CONAKRY

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 14/09/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5