Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) YSXZHEQ23E
2268715611248441
FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : ROUET

Nom d'usage : ROUET

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : MARTINE BERTHE LUCIE

Né(e) le : 29/09/1951 À: PÉRIGUEUX

Taille : 155 CM Couleur des yeux : AUTRE

Département de naissance : 24 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 76 ALLEE ST EXUPÉRY

Code postal : 45770 Commune : SARAN

Téléphone : 0683303721

PERE Nom : ROUET

Prénom(s) : ANDRE PIERRE

Né(e) le 16/11/1918 À: LEVROUX (036)

MERE Nom : LASSERRE

Prénom(s) : MARIE

Né(e) le : 26/01/1926 À: LA BACHELLERIE (024)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 10/10/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5