Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) ZEMMRATPG6
2269069620220933
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : BENDIAF

Prénom(s) : AZZOUZ

Né(e) le : 06/01/1955 À: TAZA

Taille : 172 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : Pays de naissance : MAROC

Adresse : 61 RUE MARCEL FOUQUE

Code postal : 78200 Commune : MANTES-LA-JOLIE

Téléphone : 0633310381

PÈRE Nom : BENDIAF

Prénom(s) : ABDERRAHMANE

Né(e) le : 00/00/1917 À: TAZA MAROC

MÈRE Nom : BENT HAMOU

Prénom(s) : MERIEM

Né(e) le : 00/00/1927 À: TAZA MAROC

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 26/12/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5