Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 6ZWXWSXGPQ
2269463401074255
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : AVAIKI

Nom d'usage : AVAIKI

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : KEONI PAUL MOTULA

Né(e) le : 28/04/2004 À: CLERMONT-FERRAND

Taille : 181 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 63 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 2 RUE JEAN CAVAILLÈS

Code postal : 63670 Commune : LA ROCHE-BLANCHE

Téléphone : 0782880137

PÈRE Nom : AVAIKI

Prénom(s) : AVAIKI

Né(e) le : 20/02/1970 À: APIA WESTERN

MÈRE Nom : AVAIKI

Prénom(s) : SANDRA

Né(e) le : 13/09/1978 À: BRIOUDE (043)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 22/06/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5