Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale d'identité

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) LK9JG0AKRG
2268292258355871
FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : CLERVIL

Nom d'usage : JOHANNE

Il s'agit du nom de votre : MERE

Prénom(s) : JOHANNE

Né(e) le : 10/12/2004 À: LÉOGANNE HAÏTI

Taille : 170 CM Couleur des yeux : NOIRE

Département de naissance : Pays de naissance : HAITI

Adresse : ROUTE DU PHARE

Code postal : 97130 Commune : CAPESTERRE-BELLE-EAU

Téléphone : 0690858940

MERE Nom : CLERVIL

Prénom(s) : KETHELIE

Né(e) le 27/04/1967 À: LÉOGANNE

MERE Nom : CLERVIL

Prénom(s) : KETHELIE

Né(e) le : 27/04/1967 À: LÉOGANNE

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 07/03/2023

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5