Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
5Z8GRSZ55L

HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : ROY

Prénom(s) : JEAN-MICHEL ANDRÉ

Né(e) le : 07/12/1962 À: PARTHENAY

Taille : 174 CM

Département de naissance : 79 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 10 ROUTE DE LA COUDRE LES VIGNES

Code postal : 79300 Commune : SAINT-AUBIN-DU-PLAIN

Téléphone : 0671154060

PERE Nom : ROY

Prénom(s) : MICHEL

Né(e) le 09/04/1935 À: SAINT-AUBIN-LE-CLOUD (079)

MERE Nom : VINCENT

Prénom(s) : COLETTE

Né(e) le : 10/04/1938 À: SAINT SAUVEUR DE GIVRE EN MAI

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 06/10/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5