Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
CSZZBM8E1G

HOMME
Nom (de l'acte de naissance) : ALAHOUM

Prénom(s) : IBRAHIM

Né(e) le : 12/06/2010 À: FEYZIN

Taille : 156 CM

Département de naissance : 69 Pays de naissance : FRANCE

Adresse vérifiée par Justif’Adresse en date du 06/10/2023 valable jusqu’au 05/10/2024.

Adresse : 34 VIALE D ISEO

Code postal : 38080 Commune : L'ISLE-D'ABEAU

Téléphone : 0760311506

MÈRE Nom : YATTOU

Prénom(s) : DALILA

Né(e) le : 28/10/1981 À: ALGÉRIE

PÈRE Nom : ALAHOUM

Prénom(s) : MOHAMED

Né(e) le : 22/02/1969 À: ALGÉRIE

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 06/10/2023

Signature du demandeur en âge de signer

(signature à effectuer en mairie)
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MIN-3.5