Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande

(passeport) d'identité) PGLJMQ5APR
2269086958734447 2269086959647411
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : NEANT

Prénom(s) : JULIEN JACKY PHILIPPE

Né(e) le : 27/12/1980 À: REIMS

Taille : 203 CM Couleur des yeux : BLEUE

Département de naissance : 51 Pays de naissance : FRANCE

Adresse vérifiée par Justif’Adresse en date du 03/01/2024 valable jusqu’au 02/01/2025.

Adresse : 8 RUE SOLEILLET 8

Code postal : 75020 Commune : PARIS

Téléphone : 0666220754

PÈRE Nom : NEANT

Prénom(s) : JOEL

Né(e) le : 13/01/1954 À: HUMBÉCOURT (052)

MÈRE Nom : MARTAN

Prénom(s) : DOMINIQUE

Né(e) le : 12/06/1954 À: MONTIER-EN-DER (052)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 03/01/2024

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5