Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande

d'identité) H5N9E4UPLF
2269427009391710
FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : VARDANYAN

Prénom(s) : MANE ALINE

Né(e) le : 17/06/2001 À: ZOVUNI

Taille : 161 CM

Département de naissance : Pays de naissance : ARMÉNIE

Adresse : RUE ROLAND GARROS 7 RÉSIDENCE DES 4 CAZALS APT 32

Code postal : 66000 Commune : PERPIGNAN

Téléphone : 0666338482

PÈRE Nom : VARDANYAN

Prénom(s) : ARMEN

Né(e) le : 31/12/1973 À: ZOVUNI

MÈRE Nom : SHAHBAZYAN

Prénom(s) : ALINA

Né(e) le : 26/08/1982 À: ZOVUNI

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 12/06/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5