Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
FJYN8LA175

HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : ROUZEAU

Prénom(s) : GEOFFREY ELIAN SERGE

Né(e) le : 26/04/1975 À: MONTPELLIER

Taille : 176 CM

Département de naissance : 34 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 5 IMPASSE DES FONTANELLES

Code postal : 12290 Commune : CANET-DE-SALARS

Téléphone : 0627211245

PÈRE Nom : ROUZEAU

Prénom(s) : RENE LAURENT

Né(e) le : 23/06/1952 À: GIGEAN (034)

MÈRE Nom : SOUBILS

Prénom(s) : COLETTE

Né(e) le : 25/03/1952 À: MONTPELLIER (034)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 19/02/2024

Signature du demandeur

(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-16