Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
FYNXWF9E5J

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : MAGALHAES PIRES

Nom d'usage : DA ROCHA

Il s'agit du nom de votre : EPOUX

Prénom(s) : EDITE DA CONCEICAO

Né(e) le : 08/12/1961 À: FAFE

Taille : 161 CM

Département de naissance : Pays de naissance : PORTUGAL

Adresse : 13 RUE PINSONS

Code postal : 91130 Commune : RIS-ORANGIS

Téléphone : 0783762583

PERE Nom : PIRES DE MAGALHÃES

Prénom(s) : MANUEL

Né(e) le 04/02/1935 À: PORTUGAL

MERE Nom : RODRIGUES

Prénom(s) : MARIA EMILIA

Né(e) le : 12/06/1936 À: PORTUGAL

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 14/01/2023

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5