Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande :

(passeport) NAB96G68YY
2266669070522538
Femme
Nom (de l'acte de naissance) : LETHIEC
Deuxième nom : MARATKA
Il s'agit du nom de votre : époux
Mot devant le deuxième nom : époux(se)
Prénom(s) : KARINE

Né(e) le : 10/07/1971 À : BORDEAUX

Taille : 160 cm Couleur des yeux : NOISETTE
Département de naissance : 33 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 21 VILLA DU PROGRÈS

Code postal : 75019 Commune : PARIS
Téléphone : 0612731426

PÈRE Nom : LETHIEC

Prénom(s) : MICHEL
Né le : 11/12/1946 À : POITIERS (086)

MÈRE Nom : CURAUDEAU

Prénom(s) : FRANÇOISE MARIE JEANNE
Née le : 22/05/1946 À : BORDEAUX (033)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 23/06/2020

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.4