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CONTINUITETERRITORIALE2014FORMULAIREDEDEMANDE

LADOMDlgationdelaGuadeloupe

Remplirunformulairededemandeparvoyageur
Toutdossierincompletvousseraretourn
1.DEMANDEUR=VOYAGEUR
Nom:

Nomdejeunefille :

Prnom(1):

Prnom(2) :..............................

N(e)le

Nationalit

2.INFORMATIONSPERSONNELLES:
Numrodetlphonefixe:......................................Numrodetlphoneportable :.........................
Adressedemessagerie:...........................................@.................................
Dpartement/Paysdenaissance:...............................Villedenaissance :................................
NCartenationaledidentitoudePasseport:......................................................................................
Pourlestrangers:NdePasseport..................................etNdeCartedesjour :.............................
Adresse:N....................Voie..................................................................................................................
Codepostal:..............
Commune:..............................................
3.SITUATION(POURLESADULTES):
Situationdefamille:Mari Clibataire Divorc Concubinage Veuf Pacs
Nombredenfantscharge:.......................
Activit:Salari Commerant Indpendant Demandeurdemploi Sansactivit Retrait
Autre Siautre,prciser:_______________________________________________
Etudiant
Revenunetimposable2012:......................
Nombredeparts :..............................
(selonvotreavisdimposition2013surlesrevenus2012)

4.POURLESENFANTSRATTACHESETLESPERSONNESSOUSTUTELLE :
NometPrnomdututeurlgal:........ Pre Mre Autre
Adresse:.........................................................................................................................................
Numrodetlphone:...............Adressemessagerie :..@..........................
DATEPREVISIONNELLEDEVOYAGE :
5.PIECESAANNEXEROBLIGATOIREMENTAUFORMULAIRE DEDEMANDE :
1.
2.

CartenationaledidentitouPasseportencoursdevalidit (COPIELISIBLE)*
Cartedesjour(Etrangers)(COPIELISIBLE)*

3.
Avisdimpositionoudenonimposition2013surrevenus2012 (COMPLETCOPIELISIBLE)**
4.
Livretdefamilleentotalit ouextraitdenaissance(COPIELISIBLE)**
5.
Justificatifdedomiciledat demoinsde3mois (factureEDF oudeauoubaildelocationoudernirequittancedeloyer)
(COPIELISIBLE)**ou,encasdhbergement:attestationsurlhonneurdelhbergeuretcopiedesacartedidentit
6.
Attestationdenonsollicitationdunautredispositifdaideauvoyage(imprimjoint) remplirENTIEREMENT
*Lorsdelachatdevosbillets,mercideprsenterlammepicedidentitquecellejointevotreformulairededemande.
**Unoriginalpourratredemandlorsdelinstructiondudossier.

POURTOUTEDEMANDEDEVOYAGEEN2015,LESFORMULAIRESSERONTDISPONIBLESSURLESITEACOMPTERDU15OCTOBRE
AucunremboursementneseraeffectuparLADOM:attendezderecevoirvotreBONavantdachetervotrebillet.
SIWPANIBONLAPAACHTEBIYELA

ATTESTATIONDENONSOLLICITATIONDUNAUTRE
DISPOSITIFDAIDEAUVOYAGE

Jesoussign(e)
..................................................................................................................................................................................

(Nom,Prnom)

Demeurant...............................................................................................................................................................

(Adresse)

Garantde(siledemandeurestmineur)
................................................................................................................................................................................,

(Nom,Prnom)

Attestesurlhonneur:
delexactitudedesrenseignementsfournispourlaprsentedemande.
queledemandeurestrattachaufoyerfiscaldelavisdimpositionoudenonimpositioncijoint.
navoir bnfici ou sollicit aucune aide au transport arien auprs dun autre organisme
publicpourlannedevaliditdubillet(1).
et

Mengage
nepasutiliserunbilletremboursable.
utiliserlebonpourlachatdunbilletALLER/RETOURdontladestinationfinaleestlamtropole.
mesoumettretoutcontrleeffectuparLADOM.

Jereconnaisavoirprisconnaissancedelensembledesconditionsdattributiondelaide.

Fait.....................................................,le.............................................................

Signature(prcddelamentionluetapprouv)

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BONavantdachetervotrebilletdavion.
Siwpanibonlapaachtbiyla

LesinformationsrecueilliesfontlobjetduntraitementinformatiquedestinLADOM.
Conformmentlaloiinformatiqueetlibertsdu6janvier1978modifieen2004,vousbnficiezdundroitdaccsetderectificationauxinformationsquivousconcernent,que
vouspouvezexercerenvousadressantLADOM84rueCharlesMichels93284SaintDenisCedex.
Vouspouvezgalement,pourdesmotifslgitimes,vousopposerautraitementdesdonnesvousconcernant.

___________________________________________________________________________

(1)

Dcret du 18 novembre 201 Article 11

Au cours d'une mme anne civile, il ne peut tre vers plusieurs des aides prvues aux III, IV et V de l'article 50 de la loi du 27 mai 2009
susvise. L'aide n'est verse qu'une fois par an et, sans prjudice du second alina de l'article 3, ne peut tre cumule, pour le financement du
mme dplacement, avec aucune autre aide individuelle verse par une personne publique.

CONTINUITETERRITORIALE
CONDITIONSGENERALESDELIGIBILITE2014

Textederfrence:dcretsn20101424etn20101425du18novembre2010

Montantdelaide:

Rapportentrerevenuannueletnombredepart
entre6000et11991:
Aidesimple:170TTC

Rapportentrerevenuannueletnombredepart
infrieur6000:
Aidemajore:270TTC

Lebondaidelacontinuitterritorialedoittreutilisdansles2moissuivantsadatedmission.

Ildoittoutefoistreralisauplustardle31dcembre2014.

IlestrservlachatdunbilletdavionALLER/RETOUR.

LevolALLERdterminelannedelaide.

LaidenestvalablequepourunvolALLER/RETOURGuadeloupeMtropole,1foisparannecivile.

Lebilletdoittreprisenclasseconomiqueouquivalente,modifiable,nonremboursable.

Laide ne peut en aucun cas dpasser les frais TTC engags par le bnficiaire ou son administrateur lgal (enfant par
exemple)1.

Rgle de non cumul sur un mme voyage: laide nest pas cumulable sur le mme voyage avec le Passeport Mobilit
Etudes,lePasseportMobilitFormationProfessionnelle,lescongsbonifis,outouteautreaideautransportarien.

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dachetervotrebilletdavion

Danstouslescas,lAIDEGRANDPUBLICetlesAIDESSPECIFIQUESnesontpascumulablessurunmmevol.

LesbilletsPrimesnesontpasligibleslaide.

www.ladom.fr

LAgence de lOutre Mer pour la Mobilit


LADOM GUADELOUPE
39 rue Ferdinand Forest
Immeuble Orlando - ZI de Jarry - 97122 Baie-Mahault
Tel. 0590 25 31 00 - Fax: 0590 25 36 00