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LADOMDlgationdelaGuadeloupe
Remplirunformulairededemandeparvoyageur
Toutdossierincompletvousseraretourn
1.DEMANDEUR=VOYAGEUR
Nom:
Nomdejeunefille :
Prnom(1):
Prnom(2) :..............................
N(e)le
Nationalit
2.INFORMATIONSPERSONNELLES:
Numrodetlphonefixe:......................................Numrodetlphoneportable :.........................
Adressedemessagerie:...........................................@.................................
Dpartement/Paysdenaissance:...............................Villedenaissance :................................
NCartenationaledidentitoudePasseport:......................................................................................
Pourlestrangers:NdePasseport..................................etNdeCartedesjour :.............................
Adresse:N....................Voie..................................................................................................................
Codepostal:..............
Commune:..............................................
3.SITUATION(POURLESADULTES):
Situationdefamille:Mari Clibataire Divorc Concubinage Veuf Pacs
Nombredenfantscharge:.......................
Activit:Salari Commerant Indpendant Demandeurdemploi Sansactivit Retrait
Autre Siautre,prciser:_______________________________________________
Etudiant
Revenunetimposable2012:......................
Nombredeparts :..............................
(selonvotreavisdimposition2013surlesrevenus2012)
4.POURLESENFANTSRATTACHESETLESPERSONNESSOUSTUTELLE :
NometPrnomdututeurlgal:........ Pre Mre Autre
Adresse:.........................................................................................................................................
Numrodetlphone:...............Adressemessagerie :..@..........................
DATEPREVISIONNELLEDEVOYAGE :
5.PIECESAANNEXEROBLIGATOIREMENTAUFORMULAIRE DEDEMANDE :
1.
2.
CartenationaledidentitouPasseportencoursdevalidit (COPIELISIBLE)*
Cartedesjour(Etrangers)(COPIELISIBLE)*
3.
Avisdimpositionoudenonimposition2013surrevenus2012 (COMPLETCOPIELISIBLE)**
4.
Livretdefamilleentotalit ouextraitdenaissance(COPIELISIBLE)**
5.
Justificatifdedomiciledat demoinsde3mois (factureEDF oudeauoubaildelocationoudernirequittancedeloyer)
(COPIELISIBLE)**ou,encasdhbergement:attestationsurlhonneurdelhbergeuretcopiedesacartedidentit
6.
Attestationdenonsollicitationdunautredispositifdaideauvoyage(imprimjoint) remplirENTIEREMENT
*Lorsdelachatdevosbillets,mercideprsenterlammepicedidentitquecellejointevotreformulairededemande.
**Unoriginalpourratredemandlorsdelinstructiondudossier.
POURTOUTEDEMANDEDEVOYAGEEN2015,LESFORMULAIRESSERONTDISPONIBLESSURLESITEACOMPTERDU15OCTOBRE
AucunremboursementneseraeffectuparLADOM:attendezderecevoirvotreBONavantdachetervotrebillet.
SIWPANIBONLAPAACHTEBIYELA
ATTESTATIONDENONSOLLICITATIONDUNAUTRE
DISPOSITIFDAIDEAUVOYAGE
Jesoussign(e)
..................................................................................................................................................................................
(Nom,Prnom)
Demeurant...............................................................................................................................................................
(Adresse)
Garantde(siledemandeurestmineur)
................................................................................................................................................................................,
(Nom,Prnom)
Attestesurlhonneur:
delexactitudedesrenseignementsfournispourlaprsentedemande.
queledemandeurestrattachaufoyerfiscaldelavisdimpositionoudenonimpositioncijoint.
navoir bnfici ou sollicit aucune aide au transport arien auprs dun autre organisme
publicpourlannedevaliditdubillet(1).
et
Mengage
nepasutiliserunbilletremboursable.
utiliserlebonpourlachatdunbilletALLER/RETOURdontladestinationfinaleestlamtropole.
mesoumettretoutcontrleeffectuparLADOM.
Jereconnaisavoirprisconnaissancedelensembledesconditionsdattributiondelaide.
Fait.....................................................,le.............................................................
Signature(prcddelamentionluetapprouv)
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BONavantdachetervotrebilletdavion.
Siwpanibonlapaachtbiyla
LesinformationsrecueilliesfontlobjetduntraitementinformatiquedestinLADOM.
Conformmentlaloiinformatiqueetlibertsdu6janvier1978modifieen2004,vousbnficiezdundroitdaccsetderectificationauxinformationsquivousconcernent,que
vouspouvezexercerenvousadressantLADOM84rueCharlesMichels93284SaintDenisCedex.
Vouspouvezgalement,pourdesmotifslgitimes,vousopposerautraitementdesdonnesvousconcernant.
___________________________________________________________________________
(1)
Au cours d'une mme anne civile, il ne peut tre vers plusieurs des aides prvues aux III, IV et V de l'article 50 de la loi du 27 mai 2009
susvise. L'aide n'est verse qu'une fois par an et, sans prjudice du second alina de l'article 3, ne peut tre cumule, pour le financement du
mme dplacement, avec aucune autre aide individuelle verse par une personne publique.
CONTINUITETERRITORIALE
CONDITIONSGENERALESDELIGIBILITE2014
Textederfrence:dcretsn20101424etn20101425du18novembre2010
Montantdelaide:
Rapportentrerevenuannueletnombredepart
entre6000et11991:
Aidesimple:170TTC
Rapportentrerevenuannueletnombredepart
infrieur6000:
Aidemajore:270TTC
Lebondaidelacontinuitterritorialedoittreutilisdansles2moissuivantsadatedmission.
Ildoittoutefoistreralisauplustardle31dcembre2014.
IlestrservlachatdunbilletdavionALLER/RETOUR.
LevolALLERdterminelannedelaide.
LaidenestvalablequepourunvolALLER/RETOURGuadeloupeMtropole,1foisparannecivile.
Lebilletdoittreprisenclasseconomiqueouquivalente,modifiable,nonremboursable.
Laide ne peut en aucun cas dpasser les frais TTC engags par le bnficiaire ou son administrateur lgal (enfant par
exemple)1.
Rgle de non cumul sur un mme voyage: laide nest pas cumulable sur le mme voyage avec le Passeport Mobilit
Etudes,lePasseportMobilitFormationProfessionnelle,lescongsbonifis,outouteautreaideautransportarien.
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Danstouslescas,lAIDEGRANDPUBLICetlesAIDESSPECIFIQUESnesontpascumulablessurunmmevol.
LesbilletsPrimesnesontpasligibleslaide.
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