Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande :
78SNKYC6N5

Homme
Nom (de l'acte de naissance) : CROES

Prénom(s) : TONY

Né(e) le : 05/01/1988 À : COURBEVOIE

Taille : 176 cm
Département de naissance : 92 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 3 PLACE de l Hotel de Ville

Code postal : 83470 Commune : Saint-Maximin-la-Sainte-Baume
Téléphone : 0630300626

PÈRE Nom : CROES

Prénom(s) : DIDIER THIERRY ÉRIC
Né le : 30/10/1965 À : RUEIL-MALMAISON (092)

MÈRE Nom : COLASSE

Prénom(s) : NATHALIE CHRISTELLE
Née le : 05/08/1965 À : SURESNES (092)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 09/03/2021

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5