Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
ETHBUWNC6N

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : FAURE

Prénom(s) : NOÉLINE NAËLLE CORALIE

Né(e) le : 22/03/2005 À: GAP

Taille : 163 CM

Département de naissance : 05 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 5 RUE DES EDELWEISS QUARTIER GRAFFINEL

Code postal : 05000 Commune : GAP

Téléphone : 0602142381

PÈRE Nom : FAURE

Prénom(s) : PATRICK HENRI GABRIEL

Né(e) le : 22/03/1961 À: GRENOBLE (038)

MÈRE Nom : TREZZINI

Prénom(s) : CHRISTINE JOËLLE HUGUETTE

Né(e) le : 21/03/1967 À: GAP (005)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 16/10/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5