Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° de pré-demande
RG65RUN523

FEMME

Nom (de l'acte de naissance) : NACHIT

Nom d'usage : FATIH

Il s'agit du nom de votre : EPOUX

Prénom(s) : FATIHA

Né(e) le : 03/06/1983 À: BEAUGENCY

Taille : 153 CM

Département de naissance : 45 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 12 RUE DE LA CROIX DAVID

Code postal : 41200 Commune : VILLEFRANCHE-SUR-CHER

Téléphone : 0755231368

PÈRE Nom : NACHIT

Prénom(s) : OMAR

Né(e) le : 14/06/1944 À: SENADA

MÈRE Nom : ZARROUK

Prénom(s) : ACHOUCHA

Né(e) le : 31/12/1955 À: SENADA

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 24/03/2024

Signature du demandeur

(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-16