Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 793EPHK6FH
2268174847967205
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : DESNOUAILLES

Prénom(s) : RÉMI DOMINIQUE

Né(e) le : 24/05/2001 À: LAGNY-SUR-MARNE

Taille : 174 CM Couleur des yeux : VERTE

Département de naissance : 77 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 60 AVENUE LA CROIX DU GRAND VENEUR

Code postal : 78120 Commune : RAMBOUILLET

Téléphone : 0782601900

MERE Nom : DOGNON

Prénom(s) : ISABELLE JACQUELINE

Né(e) le 25/05/1972 À: SAINT-CLOUD (092)

PERE Nom : DESNOUAILLES

Prénom(s) : CHRISTOPHE ALEXANDRE

Né(e) le : 22/08/1966 À: BERGERAC (024)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 28/01/2023

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5