Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande

d'identité) A8QJWNU41L
2269297065489872
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : LADRIERE

Nom d'usage : LADRIERE

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : MATHIS

Né(e) le : 28/12/2001 À: SENLIS

Taille : 180 CM

Département de naissance : 60 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 4 CHEMIN DES POUCHETOS

Code postal : 31800 Commune : LABARTHE-RIVIÈRE

Téléphone : 0663688995

MÈRE Nom : PIRES

Prénom(s) : CARLA

Né(e) le : 19/01/1975 À: SENLIS (060)

PÈRE Nom : LADRIERE

Prénom(s) : DAVID

Né(e) le : 02/07/1966 À: CAMBRAI

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 04/10/2023

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5