Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale d'identité

État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 73J540YB7J
2268457290518565
FEMME
Nom (de l'acte de naissance) : COMBES

Nom d'usage : COMBES

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : ANDRÉA

Né(e) le : 16/05/2022 À: AIX-EN-PROVENCE

Taille : 62 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 13 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 88 AVENUE DE MAZARGUES BAT B18

Code postal : 13008 Commune : MARSEILLE

Téléphone : 0676905039

MERE Nom : JOUBERT

Prénom(s) : ANAÏS

Né(e) le 16/08/1988 À: ECHIROLLES

PERE Nom : COMBES

Prénom(s) : ROMAIN RENÉ GASTON

Né(e) le : 27/06/1988 À: MARSEILLE (013)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 12/12/2022
Signature du demandeur en âge de
(signature à effectuer en mairie)
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MIN-3.5