Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale d'identité

État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande :

(passeport) EJ4J1SH6L5
2265631211971511
Femme
Nom (de l'acte de naissance) : PREVOST

Prénom(s) : KIARA NATHALIE

Né(e) le : 18/10/2017 à : SAINT-CLOUD

Taille : 83 cm Couleur des yeux : NOIRE
Département de naissance : 92 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 01 SQUARE EBLÉ RÉSIDENCE BRETEUIL

Code postal : 78150 Commune : LE CHESNAY-ROCQUENCOURT
Téléphone : 0626132019

PÈRE Nom : PREVOST

Prénom(s) : GUILLAUME JEAN GEORGES
Né le : 19/06/1987 à : LE CHESNAY (078)

MÈRE Nom : LAURIER

Prénom(s) : KESIA CARLEN
Née le : 17/03/1989 à : LE LAMENTIN

Je soussigné(e),
Nom : LAURIER
Prénom(s) : KESIA CARLEN
Agissant en tant que représentant(e) légal(e) et certifiant l'authenticité des informations.
Date : 28/06/2019
Signature du demandeur en âge de signer
(signature à effectuer en mairie)
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d'accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce auprè de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MIN-3.4