Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) EWPNTUZ5G7
2269103824515842
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : AID

Prénom(s) : MOHAMED AMINE

Né(e) le : 20/03/2001 À: LILLE

Taille : 183 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 59 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 44 RUE ROGER SALENGRO APPARTEMENT 337

Code postal : 59260 Commune : LILLE

Téléphone : 0650469282

PARENT PARENT INCONNU

MÈRE Nom : BOUSSAID

Prénom(s) : RACHIDA

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 06/01/2024

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5