Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande
FJKKL5LFS1

HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : GAYDAMOUR

Nom d'usage : GAYDAMOUR

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : YOANN RÉMI

Né(e) le : 29/12/2003 À: ROMANS-SUR-ISÈRE

Taille : 181 CM

Département de naissance : 26 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 68 ROUTE DE COBONNE 11 JARDINS D'AUGUSTA

Code postal : 26400 Commune : AOUSTE-SUR-SYE

Téléphone : 0768032016

PERE Nom : GAYDAMOUR

Prénom(s) : CHRISTOPHE PIERRE

Né(e) le 31/05/1964 À: LYON (069)

MERE Nom : SOULIE

Prénom(s) : VALERIE PIERRETTE

Né(e) le : 28/12/1965 À: AUBENAS (007)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 19/12/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5