Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) MY3R2HY7NA
2268795081933696
HOMME
Nom (de l'acte de naissance) LORION

Prénom(s) PIERRE ÉMILE ALAIN

Né(e) le 22/09/2003 À : ANTONY

Taille : 178 CM Couleur des yeux BLEUE
Département de 92 Pays de naissance FRANCE

Adresse : 121 RUE BOUCICAUT BÂTIMENT B

Code postal 92260 Commune FONTENAY-AUX-ROSES
Téléphone : 0782655558

PÈRE Nom : LORION

Prénom(s) BRUNO MARCEL
Né le 22/10/1962 À : MAJUNGA (MADAGASCAR)

MÈRE Nom : BERNARD

Prénom(s) FLORENCE JOCELYNE ANGÈLE
Née le 03/08/1962 À : NEUILLY-SUR-SEINE (092)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date 17/05/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5