Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) 3Y5AXBP1KE
2269148947860094
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : SAADI

Prénom(s) : AMBDOUL WAHABI

Né(e) le : 10/12/1998 À: MAMOUDZOU

Taille : 167 CM Couleur des yeux : MARRON

Département de naissance : 976 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 38 RUE DE LA SANTOLINE BÂTIMENT 38 ESCALIER 46

Code postal : 06200 Commune : NICE

Téléphone : 0621797410

PÈRE Nom : SAADI

Prénom(s) : IBRAHIM

Né(e) le : 25/04/1974 À: COMORES

MÈRE Nom : MAJANI

Prénom(s) : ZENA

Né(e) le : 19/12/1978 À: KOKI-ANJOUAN

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 22/01/2024

Signature du demandeur
(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5