Récapitulatif de la pré-demande de passeport

État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande

(passeport) X74X1XKKQU
2268893934091660
FEMME
Nom (de l'acte de naissance) MEHENNI

Prénom(s) LOUIZA

Né(e) le 13/06/1984 À : ROUEN

Taille : 165 CM Couleur des yeux MARRON
Département de 76 Pays de naissance FRANCE

Adresse : 170 RUE DU PRESIDENT KENNEDY APPT 28 IMMEUBLE ALSACE

Code postal 76420 Commune BIHOREL
Téléphone : 0764022527

PÈRE Nom : MEHENNI

Prénom(s) AREZKI
Né le 20/12/1958 À : ALGER

MÈRE Nom : OLIVEIRA

Prénom(s) OTILIA
Née le 06/05/1958 À : MAIA

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date 28/06/2022

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5