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AMBASSADE PRES LE JAPON
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E-mail : abenintyo@beninembassy.jp
駐日ベナン共和国大使館 amba_office@beninembassy.jp
ambassade.tokyo@gouv.bj

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACTE DE NAISSANCE

Je soussigné(e):
Nom : ................................................................................................................................
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Age : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : .......................................................................................................................
E- Mail : .............................................................................................................................
Déclare la naissance de
Prénoms de l’enfant : .......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et heure de naissance : …………………………………………………………………………………………..
Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nom et Prénoms du Père : ................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Age : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession :………………………………………………………………………………………………………………………
Domicile :…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nom et Prénoms de la Mère : ...........................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Age : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession :………………………………………………………………………………………………………………………
Domicile :…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de la déclaration :..................................... SIGNATURE :
Pièces fournies :
Copie de la carte consulaire du parent béninois
Copie de l'acte de naissance des deux parents
Preuve de la profession des deux parents
Certificat de résidence du déclarant ou copie de votre carte d'identité japonaise
Certificat de résidence des deux parents ou copie de votre carte d'identité japonaise

À L'USAGE DE L'AMBASSADE UNIQUEMENT

Acte de naissance Numéro : .............................................................................................
Date de délivrance: ..........................................................................................................