‫ﺍﻠﺘﻌﺍﻀﺩﻴﺔ ﺍﻠﻌﺍﻤﺔ ﻠﻌﻣﺍﻞ ﺍﻠﺼﻧﺍﻋﺍﭟ ﺍﻠﻜﮬﺭﺑﺍﺌﻴﺔ ﻭ ﺍﻠﻐﺍﺰﻴﺔ‬

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprimé P05

DEMANDE DE REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE

ET SUPLEMENTAIRE DE FRAIS DE CHIRURGIE

Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :………………………………………………………………………….
Nom de jeune fille :………………………………………………..........Date de naissance :….......................................................
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone ……………………………
Matricule de paie :………………………………….……………………..
Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………….............................
N° MUTEG :……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :………… Ou CNR : ……………………………..
N° de Compte CCP :………………………………………………………………………..
Renseignements concernant le malade :

Adhérent Conjoint Ayant Droit

Nom et Prénom :……………………………………………………… Né (e) le : ……………………….

Fait à :…………………..…..………le……………………….

Dossier à fournir : Signature de l’adhérent

Formulaire MUTEG (P05),
Prescription médicale (lettre d’orientation),
Copie du protocole opératoire détaillé
Certificat de séjour
L’original de la facture
Photocopie du chèque CCP.
Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).
Fiche familiale.

Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Date de traitement :…………………………. N°de bordereau :…………………………….

Siège Social : 14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER - ℡ Tel 023.48.21.21 ℡ Tel 021.60.16.77