DECLARATION D’ACCIDENT (version Décembre 2018)

(DOCUMENT A REMETTRE AU MEDECIN DE LA CLINIQUE CONVENTIONNEE)

Réservé à l’établissement scolaire privé

Accident scolaire Accident sportif

Victime : Nom & Prénom :………………………………………………………………….Date de naissance :…………………………..……………

Police n°……………………………………… Date d’effet : / / . Date d’échéance : / / .
Etablissement :…………………………………………………………
Accident :
Lieu:……………………………………………………………………….. Date & Heure:……………………………………………………………………………

Causes & Circonstances exactes: …..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cachet de l’établissement

NB. Ce bulletin ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité de la part de l’établissement.

Réservé à l’intermédiaire :

Cette déclaration ne doit être validée et délivrée que pour les élèves faisant partie de la liste des assurés transmises à la
Compagnie pour l’année scolaire de survenance du sinistre conformément aux plafonds assurés :
- Plafond annuel des Frais Médicaux de l’assuré : ……………………….Dhs.
- Plafond annuel déjà consommé par l’assuré :…………….…………Dhs.
- Plafond annuel restant de l’assuré :……………………….Dhs.
Ce document est remis au blessé afin de le présenter à la clinique conventionnée de son choix et sous sa seule responsabilité.

Déclaration établie à :……………………………………… Le :………………………………

Cachet de l’intermédiaire

Ce bulletin est valable du ......…. /………/20……. AU ...………/…………/20……

PS : Le délai légal de déclaration de sinistre à la compagnie est de 5 (Cinq) jours à compter de la date de sa survenance

SAHAM Assurance . Société anonyme d’assurance et de réassurance au capital de 411.687.400 de DH. Entreprise régie par la loi n°17-99 portant code des assurances . Siège social 216, Boulevard
Zerktouni - 20 000 Casablanca Maroc. RC Casablanca : 22.341 . CNSS : 167.8541 . Taxe professionnelle:355.11.249. IF : 01084025 . Tél : 0522 47 40 40 . Fax : 0522 20 60 81 . www.sahamassurance.ma
Réservé à la clinique Référence Clinique : ……………………………………..

Le remboursement de la Compagnie est limité par le plafond restant précisé par l’intermédiaire ci-dessus et conditionné par la
transmission à cette dernière des pièces justificatives ci-dessous :
1-Les factures et note d’honoraires ;
2- Le Compte rendu d’hospitalisation ou opératoire ;
3- Le Certificat médical initial et de guérison ;
4- Les clichés radiographiques.
Ce document n’engage l’assureur qu’à concurrence du plafond contractuel & des prix fixés par le tarif déterminant et calculant le
prix des actes et soins médicaux à pratiquer dans la convention Compagnie / Clinique.

Certificat médical initial

Je soussigné(e) docteur :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Nom et prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Qualité :…………………………………………………………Tél :…………………………………………………………………Fax :…..…………………………………………….
Certifie avoir examiné en date du……………/……………. /……………. .L’élève :…………………………………………………………………………………………
Diagnostic (description des lésions) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nécessite une hospitalisation Oui Non Durée d’I.T.T : ……………………………………………………………….

Cachet et signature du médecin

Certificat médical de guérison

Je soussigné(e) docteur :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Certifie avoir examiné en date du……………/……………./……………….l’élève :………………………………………………………………………………………..
Il est actuellement guéri avec ou sans incapacité permanente partielle (IPP) de :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cachet et signature du médecin

PS : Le délai conventionnel d’envoi du dossier médical complet à la compagnie est de 30 (Trente) jours à compter de
la date de guérison

SAHAM Assurance . Société anonyme d’assurance et de réassurance au capital de 411.687.400 de DH. Entreprise régie par la loi n°17-99 portant code des assurances . Siège social 216, Boulevard
Zerktouni - 20 000 Casablanca Maroc. RC Casablanca : 22.341 . CNSS : 167.8541 . Taxe professionnelle:355.11.249. IF : 01084025 . Tél : 0522 47 40 40 . Fax : 0522 20 60 81 . www.sahamassurance.ma