‫ﺍﻠﺼﻧﺍﻋﺍﭟ ﻠﻌﻣﺍﻞ ﺍﻠﻌﺍﻤﺔ ﺍﻠﺘﻌﺍﻀﺩﻴﺔ اﺍﻠﻐﺍﺰﻴﺔ ﻭ ﻠﻜﮬﺭﺑﺍﺌﻴﺔ‬

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprimé P24
DEMANDE D’ATTRIBUTION DU SECOURS-DECES
Je soussigné (e)

Nom :……………………………………………………...............................Nom de jeune fille :………………………………………………..........................................................

Prénoms :………………………………………..……………………….Né(e)le :........……................................ À : ………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………
Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… …………………………….......................................
Domiciliation Bancaire : ………………………………………………………… ……………………………………………………….......................................................……………………
N° de Compte Bancaire avec RIB :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

N° de Compte CCP
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………….….................

En qualité de : Conjoint Ayants-droit Tuteur

Demande l’attribution du secours décès accordé par la MUTEG dans le cadre du fonds d’aide et de
secours.
Renseignements concernant le (la) défunt (e) adhérent (e) :

Nom :……………………………………………………………………..………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………..

Date de naissance :……………../………………/……………… Date de décès :…………../………………/………….......

Matricule de paie ou de pension :………………………………………………………………N° MUTEG : ………………………………………………….

Fait à………………………………………….……le……………………………….……………..
Le bénéficiaire.
 Documents à joindre au dossier :
 Imprimé MUTEG secours décès (P24),
 Acte de décès,
 Acte de mariage,
 Une fiche familiale.
 Copie du dernier bulletin de paie du défunt (Adhérent actif),
 Attestation de revenu CNR du défunt avec la mention Cotisations (MUTEG+DAD) (Adhérent retraité),
 Notification ou attestation de pension de réversion de la CNR pour les ayants-droit
 Copie d’un chèque CCP ou chèque bancaire.
 Copie de la pièce d’identité du bénéficiaire,
 Déclaration sur l’honneur Imprimé n° 24 Bis

Siège Social :  14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER -  Tel 023.48.21.21  Tel 021.60.16.77
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‫‪MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES‬‬

‫‪Imprimé P24 Bis‬‬

‫اﻟﺘﺰام‬
‫‪ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR‬‬

‫)ﯾﺘﻢ ﻣﻠﺊ ھﺬا اﻻﻟﺘﺰام ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي ﯾﻠﺘﻤﺲ اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﻣﻨﺤﺔ اﻟﻮﻓﺎة(‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ‪،‬‬

‫اﻟﺴـﯿﺪ)ة(‪......................................................................................‬‬
‫اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة( ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﻣﻨﺤﺔ اﻟﻮﻓﺎة‪ ،‬وھﺬا ﻟﻮﻓﺎة اﻟﻤﺆﻣﻦ‬

‫اﻻﺳﻢ‪........................................................................................ :‬‬
‫اﻟﻠﻘــﺐ‪....................................................................................... :‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻘﯾد‪..................................................................................... :‬‬
‫واﻟﻤﺘﻮﻓﻲ ﺑﺘﺎرﯾﺦ ‪...............................................................‬‬

‫أﺻﺮح ﻋﻦ اﻟﺘﺰاﻣﻲ ﺑﺈرﺟﺎع اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﺎﻟﻲ اﻟﻤﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠﯿﮫ ﺑﺪون ﺣﻖ‪ ،‬ﻓﻮرا وﺑﺄﻛﻤﻠﮫ‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻣﺎ إذا اﺗﻀﺢ وﺟﻮد ذوي ﺣﻘﻮق اﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬

‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ ﻣﺼﺎدق ﻋﻠﯿﮫ‬

‫‪Siège Social :  14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER -  Tel 023.48.21.21  Tel 021.60.16.77‬‬