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SECURITE SOCIALE ACCORD ENTRE LA FRANCE METROPOLITAINE 980-06
ET LA POLYNESIE FRANCAISE
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ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DU PENSIONNE ET
DES MEMBRES DE SA FAMILLE
(Soins de santé au pensionné et aux membres de sa famille résidant habituellement sur le territoire autre que
celui débiteur de la pension)
(Article 21)
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au pensionné, ou les
fait parvenir (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le
formulaire a été établi à la demande de celle-ci.
Courriel
L'institution du lieu de résidence, une fois en possession de ces deux exemplaires, en remplit la partie B et
retourne un exemplaire à l'institution compétente.
A - Notification du droit
Avez-vous trouvé ce document utile ?
1 Institution du lieu de résidence (1)
1.1 Dénomination : ………………………………………………………………………………………………..
1.2 Adresse (2) : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
5.3 Cachet
5.4 Date :........./......./............
5.5 Signature :
6
6.1 Le pensionné désigné au cadre 2 et les membres de sa famille
n'ont pas pu être inscrits :
autres motifs
2/4
7.1 L'intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille ont été inscrits.
8.3 Cachet
8.4 Date :........../……./................
8.5 Signature :
3/4
INSTRUCTIONS
--------
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se
compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention
utile.
a) Le présent formulaire vous permet de bénéficier des prestations en nature en cas de maladie ou de maternité
sur le territoire où vous résidez.
c) Vous devez, vous ou les membres de votre famille, signaler à l'institution du lieu de résidence tout
changement de situation qui pourrait modifier le droit aux prestations en nature (abandon ou changement
d'emploi, changement de votre lieu de résidence ou de séjour ou de celui d'un membre de votre famille, etc.)
NOTES
-----
(1) A remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence.
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