5/ REGLEMENT INTERIEUR

Le participant s’engage à :

- respecter les modalités d’inscription ;
- respecter les consignes données par les intervenants ;
- respecter les personnes, le matériel et les véhicules mis à
disposition ;
- respecter la propreté du site ;
- ne pas détenir ou consommer d’alcool ni de substances illicites ;
- ne pas commettre d’actes de violence sous toutes ses formes
(physique ou verbale) ;
- ne pas détenir ou utiliser du matériel destiné à taguer (bombe de
FICHE D’INSCRIPTION
peinture, feutres indélébiles...) ;
- ne pas détenir d’objet dangereux pouvant être utilisé comme une
arme.
Le non-respect des dispositions du présent règlement entraînera une exclusion ACTIVITES SPORTIVES
immédiate du participant aux activités. Il pourra également donner lieu à
l’annulation des inscriptions pour les journées suivantes. - QUARTIERS-

Païta, le ……………………………… DU LUNDI AU VENDREDI

Signature du représentant légal Signature de l’enfant (HORS VACANCES SCOLAIRES)
Du 4 Juillet au 30 Novembre 2022

* Conformément à la réglementation en vigueur applicable au traitement des données à caractère

personnel :
1. La ville de Païta est identifiée comme responsable de traitement.
2. Vos données à caractère personnel collectées et/ou celles de vos enfants font l'objet d'un traitement automatisé
MODALITES D’INSCRIPTION
relatif à l’inscription aux activités sportives et culturelles en tribu. Ces données sont réservées à l'usage du service du
Développement Social Urbain de la ville de Païta et ne peuvent être communiquées qu'aux destinataires au sein dudit La fiche d’inscription doit être remplie et signée par le représentant légal,
service à même de pouvoir les traiter ou des partenaires associés à ce projet.
3. Vos données personnelles seront conservées pendant une durée qui ne saurait excéder un an, sauf si :
avec le(s) numéro(s) de téléphone permettant de le joindre à tout moment
a) Vous exercez votre droit de suppression des données vous concernant, dans les conditions décrites ci-après ; en cas d’urgence. Si l’enfant est mineur, seul le représentant légal est
b) Une durée de conservation plus longue est imposée ou autorisée en vertu d'une obligation légale ou réglementaire. habilité à le déposer et le récupérer à la fin de l’activité.
4. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification, de portabilité et d'effacement de vos données, de limitation du
traitement, ou encore d’opposition au traitement, pour des motifs légitimes. Vous pouvez, exercer ces droits en vous
adressant par email à l'adresse suivante : secretariat.dsu2@ville-paita.nc, sous réserve de la production d’un justificatif
d’identité valide.
5. Pour toute information complémentaire ou réclamation, vous pouvez contacter la Commission Nationale de
Fiche d’inscription à déposer au service de la jeunesse et de la
l'Informatique et des Libertés (plus d'informations sur www.cnil.fr ). cohésion sociale – Ville de PAÏTA
 Je déclare, par ailleurs, avoir souscrit pour mon enfant une assurance couvrant tous les
1/ RENSEIGNEMENTS PRATIQUES* dommages pris en compte dans un contrat individuel de responsabilité civile.
NOM : …………………………………………….. Prénom :
………………………………………………………... 3/ DROIT A L’IMAGE*
Date de naissance : …………………………………………. Sexe :  F G
J’autorise la ville de Païta ou les médias présents dans le cadre des activités sportives
Téléphone (représentant légal si mineur) :
………………………................................................. organisées dans les quartiers à prendre toutes photos, interviews, films, de moi-même ou, le
Adresse physique : cas échéant, de mon enfant mineur.
……………………………………………………………………………………………… J’accorde à la ville de Païta la permission d’utiliser, sans contrepartie financière, toutes les
……. photographies ou les images, films, interviews qui ont été pris dans le cadre indiqué ci-
SCOLARITE/FORMATION dessus afin d’être exploités sur tout support informatique et papier, diffusés en interne ou en
Niveau scolaire : externe pour une période de trois ans.
……………………………………………....................................................................
Etablissement : Cocher la case correspondante :
………………………………………………………………………………………………  Oui  Non
………….
Païta, le ………………………………
Autre :
……………………………………………………………………………………………… Signature
……………………….
Boursier :  Oui  Non
4/ CHOIX DES ACTIVITES
SPORT
Sport pratiqué :  Oui  Non
Si oui : lequel ?.......................................................................................................................... Du 4 Juillet au 30 Novembre, des activités multisports seront proposées aux
Licence sportive :  Oui  Non jeunes résidents des quartiers (âgés de 6 à 16 ans).
COUVERTURE SOCIALE/SANTE 
CAFAT : …………………………………………… Mutuelle : Cocher par choix :
………………………………………………………..
Aide Médicale : QUARTIERS SITE JOURS HORAIRES CHOIX
………………………………………………………………………………………………
…………. Lundi 
N° CORH/COJH :
Hauts du musée Plateau sportif 15H30 - 17H30
………………………………………………………………………………………………
………. Jeudi 
Votre enfant souffre-t-il d'une allergie ?  Oui  Non
Si oui, laquelle ?....................................................................................................................... Lundi 
2/ AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) Julisa/Sécal Plateau sportif 15H30 - 17H30
Jeudi 
Je soussigné(e), M. / Mme
…………………………………………………………………………………………,
 Père  Mère  Tuteur/Tutrice
Mardi 
Terrain de
Scheffleras 15H30 - 17H30
autorise mon fils / ma fille football
………………………………………………………………………………………… à Vendredi 
participer aux activités sportives organisées par la ville de Païta.
J’atteste que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique d’une activité Tontouta Mairie annexe Mercredi 13h30 - 15h30 
sportive.